ALLA PROVINCIA DI ROMA

RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO

PER L'UTILIZZO DEL SERVIZIO DI TRASPORTO A CHIAMATA E PRENOTAZIONE

PER PERSONE DISABILI NELLA PROVINCIA DI ROMA

(da trasmettere via fax al n 06/44292574 unitamente alla documentazione necessaria)

Il/la sottoscritto/a _________________________________, nato/a il _________________________

a ______________________________, provincia o stato estero _____________________________

residente in ______________________ ed abitante in _____________________________________

cap __________, telefono ____________, fax ___________, telefono mobile _________________

e-mail ___________________@_______________________;

C H I E D E

di essere autorizzato/a ad usufruire del servizio speciale di trasporto a chiamata e prenotazione per

persone disabili nella provincia di Roma.

A questo fine allega alla presente richiesta:

certificazione dell'handicap con specificazione della situazione di gravità di cui all'art. 3, c. 3 della l. n. 104

del 1992, rilasciata dalla commissione medica prevista dall'art. 4 della medesima legge

verbale di accertamento della invalidità civile rilasciato ai sensi della l. n. 118 del 1971, attestante un grado

di invalidità non inferiore al 74%;

verbale di accertamento della cecità civile ai sensi della l. n. 382 del 1970, con percentuale di invalidità non

inferiore all'80%;

documentazione attestante la presa in carico da parte del servizio tutela salute mentale e riabilitazione in

età evolutiva (TSMREE) della ASL o certificato del medico legale della ASL (solo per i minori richiedenti)

documento di identità del richiedente, se di età superiore ai 14 anni; per i minori di età inferiore ai 14 anni, il

documento di identità di chi esercita la potestà parentale o del tutore.

altra documentazione ritenuta utile ai fini dell'autorizzazione alla fruizione del servizio di trasporto

(specificare quale)………………………………………………………………………………………….

Ai sensi di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di tutela dei dati personali, si precisa che la fornitura delle informazioni

richieste è finalizzata allo svolgimento del servizio speciale di trasporto a chiamata e prenotazione per persone disabili nella Provincia

di Roma.

I dati personali in argomento sono oggetto di trattamenti &endash; nel rispetto delle misure di sicurezza di cui agli articoli 31 e seguenti del

d.lgs. n. 196 del 2003 ed all'allegato disciplinare tecnico &endash; con modalità manuali e/o informatiche strettamente necessarie rispetto alle

indicate finalità.

Il conferimento dei dati è necessario per poter essere accreditati alla fruizione del servizio stesso.

I dati in argomento potranno essere comunicati, per le finalità sopraindicate e tenuto conto delle specifiche competenze e funzioni, ad

altre strutture della Provincia di Roma. Potrà inoltre venire a conoscenza degli stessi dati l'impresa Opere generali SCPA &endash; affidataria

della gestione del servizio &endash; con sede in via G. Nicotera, 31 - Roma.

I diritti in materia di accesso e, più in generale, di protezione dei dati personali di cui si tratta sono indicati nell'art. 7 del d. lgs. n. 196

del 2003.

I predetti diritti possono essere esercitati con le modalità previste all'art.9 del citato d. lgs. n. 196 del 2003 e specifica richiesta rivolta

al responsabile del trattamento, per il tramite del Servizio n.2- Dipartimento IX- Viale di Villa Pamphili 84- 00152 Roma.

Il titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia di Roma con sede in Via IV Novembre, 119/A-00187 Roma.

Il responsabile del trattamento dei predetti dati personali è il Direttore Generale della Provincia di Roma

Il servizio di trasporto in oggetto è adottato a norma della legge regionale n. 16 del 16/06/2003, art. 7 punto h.

[LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE] [FIRMA]